Questionnaire de santé
pour licence adulte

Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour votre demande de licence. Répondez aux questions suivantes : case cochée = OUI ; case non-cochée = NON

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1) Durant les 12 derniers mois, un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ?

2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?

3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?

4) Avez vous eu une perte de connaissance ?

5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ?

6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?

7) A ce jour, ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc …) ?

8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?

9) Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?

Remarques

J'accepte que ces données soient stockées et traitées pour ma demande de licence de volley. Je suis conscient que je peux révoquer mon consentement à tout moment.*

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Merci d'avoir répondu au questionnaire de santé ! Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions, un certificat médical est obligatoire pour le renouvellement de votre licence.

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